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Does the child live in Florida?(Required)

Yes

How old is the child?(Required)

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Help Me Grow Florida provides services for children living in Florida, birth to 8 years of age.
Other services may be available in your community.
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Developmental Screening (English)

Evaluación de Desarrollo (Spanish)

Pediatric Symptom Checklist

Emotional and physical health go together in children.

Because parents are often the first to notice a problem with their child’s behavior, emotions or learning, you may help your child get the best care possible by answering these questions.

Please mark under the heading that best fits your child.

Complains of aches/pains(Required)

Never

Sometimes

Often

Spends more time alone(Required)

Never

Sometimes

Often

Tires easily, has little energy(Required)

Never

Sometimes

Often

Fidgety, unable to sit still(Required)

Never

Sometimes

Often

Has trouble with a teacher(Required)

Never

Sometimes

Often

Less interested in school(Required)

Never

Sometimes

Often

Acts as if driven by a motor(Required)

Never

Sometimes

Often

Daydreams too much(Required)

Never

Sometimes

Often

Distracted easily(Required)

Never

Sometimes

Often

Is afraid of new situations(Required)

Never

Sometimes

Often

Feels sad, unhappy(Required)

Never

Sometimes

Often

Is irritable, angry(Required)

Never

Sometimes

Often

Lista de verificación de síntomas pediátricos

La salud emocional y física van de la mano en los niños.

Debido a que los padres son a menudo los primeros en notar un problema en el comportamiento, en las emociones o en el aprendizaje de su hijo, usted puede ayudar a su hijo a obtener la mejor atención posible al responder estas preguntas. Indique qué afirmación describe mejor a su hijo.

Se queja sobre dolores y molestias(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Pasa más tiempo solo(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Se cansa fácilmente, tiene poca energía(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Inquietud, incapaz de quedarse quieto(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Tiene problemas con su profesor(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Menos interesado en la escuela(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Actúa como impulsado por un motor(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Sueña despierto demasiado(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Se distrae fácilmente(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Le tiene miedo a las situaciones nuevas(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Se siente triste, infeliz(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Es irritable, está enojado(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Feels hopeless(Required)

Never

Sometimes

Often

Has trouble concentrating(Required)

Never

Sometimes

Often

Less interest in friends(Required)

Never

Sometimes

Often

Fights with others(Required)

Never

Sometimes

Often

Absent from school(Required)

Never

Sometimes

Often

School grades dropping(Required)

Never

Sometimes

Often

Is down on him or herself(Required)

Never

Sometimes

Often

Visits doctor with doctor finding nothing wrong(Required)

Never

Sometimes

Often

Has trouble sleeping(Required)

Never

Sometimes

Often

Worries a lot(Required)

Never

Sometimes

Often

Wants to be with you more than before(Required)

Never

Sometimes

Often

Feels he or she is bad(Required)

Never

Sometimes

Often

Siente que no tiene esperanza(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Tiene problemas para concentrarse(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Menos interesado en sus amigos(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Pelea con otros niños(Required)

Nunca

A veces

A menudo

No asiste a la escuela(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Sus calificaciones empeoran(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Se critica a sí mismo(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Visita al médico y éste no encuentra nada malo(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Tiene problemas para dormir(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Se preocupa demasiado(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Quiere estar con usted más que antes(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Siente que es malo(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Takes unnecessary risks(Required)

Never

Sometimes

Often

Gets hurt frequently(Required)

Never

Sometimes

Often

Seems to be having less fun(Required)

Never

Sometimes

Often

Acts younger than children his or her age(Required)

Never

Sometimes

Often

Does not listen to rules(Required)

Never

Sometimes

Often

Does not show feelings(Required)

Never

Sometimes

Often

Does not understand other people’s feelings(Required)

Never

Sometimes

Often

Teases others(Required)

Never

Sometimes

Often

Blames others for his or her troubles(Required)

Never

Sometimes

Often

Takes things that do not belong to him or her(Required)

Never

Sometimes

Often

Refuses to share(Required)

Never

Sometimes

Often

Toma riesgos innecesarios(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Se lastima frecuentemente(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Parece que se divierte menos(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Actúa como si fuera más pequeño que los niños de su edad(Required)

Nunca

A veces

A menudo

No obedece las reglas(Required)

Nunca

A veces

A menudo

No muestra sentimientos(Required)

Nunca

A veces

A menudo

No entiende los sentimientos de los demás(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Se burla de los demás(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Culpa a los demás de sus problemas(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Toma cosas que no le pertenecen(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Se niega a compartir(Required)

Nunca

A veces

A menudo

Does your child have any emotional or behavioral problems for which she/he needs help?(Required)

Yes

Are there any services that you would like your child to receive for these problems?(Required)

Yes

If yes, what services?

Child's Name(Required)

Date of birth(Required)

MM slash DD slash YYYY

Parent Name(Required)

Phone Number

Email Address(Required)

Consent

I agree to allow Help Me Grow Florida to enter this data into a secure database, contact me with the results of this screening, and provide me with any relevant resources.

By clicking “Submit”, you are authorizing the information you provided to be released to your local Help Me Grow.

¿Su hijo tiene algún problema emocional o de comportamiento para el cual necesite ayuda?(Required)

¿Hay algún servicio que le gustaría que su hijo recibiera para estos problemas?(Required)

De ser así, ¿qué servicios?

El nombre del niño(Required)

Fecha de nacimiento(Required)

MM slash DD slash YYYY

Número de teléfono

Correo electrónico(Required)

Consentir

Acepto permitir que Help Me Grow Florida ingrese estos datos en una base de datos segura, se comunique conmigo con los resultados de esta evaluación y me proporcione cualquier recurso relevante.

Al hacer clic en “Submit”, usted autoriza que la información proporcionada se divulgue a su Help Me Grow local.

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Pediatric Symptom Checklist

Lista de verificación de síntomas pediátricos